Comorbilidad Médica en Pacientes Esquizofrénicos

La esquizofrenia es una de las enfermedades psiquiátricas que más produce discapacidad (1). Pero como si fuera poco, desde hace algunas décadas la investigación científica a puesto atención a las patologías asociadas a esta enfermedad, principalmente debido a la observación de que muchas patologías médicas son más frecuentes en este grupo de pacientes que en la población general(2)

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Autor: Dr. Ray Plasencia Yasuda, Psiquiatra.

En investigaciones preliminares se observó que existe una dificultad en el personal médico para detectar dichas patologías (3), atribuyéndose en forma errónea mucha de la sintomatología a la enfermedad psiquiátrica o simplemente limitando la exploración en busca de otras patologías. El resultado como es de esperar es el incremento de la morbilidad y mortalidad entre los pacientes que padecen de esquizofrenia.

Mortalidad La mortalidad en este grupo de pacientes se encuentra incrementada según  ha sido comprobado en diversos trabajos de investigación (4-6). La mortalidad por todas las causas, naturales o no naturales se encuentra incrementada entre los pacientes con esquizofrenia (7). Sin contar los suicidios, lo cual sucede en alrededor del tercio de las muertes prematuras, las personas diagnosticadas con esquizofrenia pueden esperar vivir de 9 a 12 años menos que la población general. Es desafortunada la situación por la cual los pacientes psicóticos son hospitalizados en menor proporción por una variedad de patologías médicas, presentando a la vez rangos de mortalidad elevados. Esto sugiere que la morbilidad en este grupo de personas es menos eficientemente detectado (3).

Comorbilidad Las personas con esquizofrenia tienen altos rangos de comorbilidad médica (2, 8, 9). Se ha estudiado las relaciones que existen entre la enfermedad psiquiátrica y la patología médica, Lyketsos y col. (9) demostraron que la presencia de una enfermedad física prolonga la estadía hospitalaria y afecta el pronóstico del paciente con patología psiquiátrica. Por otro lado Munk-Jorgensen (10) observó en un estudio realizado en un hospital no psiquiátrico, que muchas de las patologías médicas fueron raramente tratadas durante las fases agudas del brote psicótico. Las enfermedades que halló incrementadas entre los pacientes esquizofrénicos fueron principalmente las enfermedades infecciosas, y entre las potencialmente letales, patologías como edema pulmonar, cardiomiopatías, infarto pulmonar y embolia y atelectasias pulmonares. Una relación de las enfermedades que se encuentran incrementadas: la diabetes (11,12), dislipidemia  (13,14), obesidad (14,15), enfermedades cardiovasculares (16,17), neoplasias malignas (18), hiperprolactinemia (19), HIV (20), hepatitis C, entre otras.

Diabetes mellitus El riesgo para diabetes mellitus se encuentra incrementado entre los pacientes con esquizofrenia (11,12). Se produce inicialmente una intolerancia a la glucosa, produciéndose en muchos casos el desencadenamiento de diabetes di novo con las consecuencias conocidas. Los pacientes que padecen de diabetes, se encuentran especialmente vulnerables al incremento repentino de los niveles de glucosa produciéndose en algunos casos cetoacidosis diabética (12). La presencia de diabetes se encuentra incrementada en los pacientes con esquizofrenia per se, pero el interés ha sido especialmente importante desde que se inició el uso de los medicamentos antipsicóticos conocidos como atípicos (11,12), con la olanzapina como el mayormente asociado (15).

Obesidad Entre el 40 a 62% de las personas con esquizofrenia tienen obesidad o sobrepeso y los antipsicóticos atípicos (en especial la olanzapina y la clozapina) se encuentran asociados a incrementos de peso a corto plazo. Los estilos de vida son factores importantes a tener en cuenta en especial en este grupo poblacional (21) Estos factores (diabetes, dislipidemia y obesidad) sumados a la presencia de hipertensión arterial, se encuentran entre los criterios para definir el síndrome metabólico debido a su estrecha asociación. Estudios importantes en Estados Unidos agrupan a estas patologías como una entidad única a considerar (22).

Dislipidemia Los antipsicóticos también han sido asociados a alteraciones del perfil lipídico en los pacientes con esquizofrenia (14,15). Los atípicos tienen mayor efecto que los típicos llegando a producir mayor elevación de los niveles de triglicéridos y colesterol, con la disminución del colesterol de alta densidad (HDL) (16). Las dibenzodiazepinas (olanzapina y clozapina) son los más asociados a los casos de dislipidemia.

Enfermedades cardiovasculares No es difícil deducir las implicancias cardiovasculares en los pacientes con esquizofrenia después de haber revisado las patologías anteriores. Es por eso que algunos estudios han establecido la mayor frecuencia de patologías cardiacas y pulmonares (10,17). La hipertensión no se ha visto incrementada entre los pacientes con esquizofrenia. Es importante mencionar el efecto de algunos antipsicóticos sobre la actividad cardiaca tal como lo menciona Glassman (23). El efecto de dichos antipsicóticos sería el de prolongar el intervalo QTc llegando a causar torsade de pointes y muerte súbita, asociado principalmente al uso de tioridazina.

Hiperprolactinemia La medicación antipsicótica se encuentra asociada al incremento de los niveles de prolactina, especialmente con las medicaciones típicas. Los nuevos antipsicóticos poseen la ventaja de producir menor incremento de la prolactina (19). Entre estos últimos, la risperidona produce mayor incremento de prolactina, dosis dependiente (15).

HIV/SIDA La incidencia de HIV/SIDA in las personas con esquizofrenia parece ser más alta que la población general. Los factores asociados incluyen conducta sexual insegura, uso de drogas endovenosas entre otros. Neoplasias malignas De manera general no existe un mayor riesgo para cáncer pero existen algunos casos especiales: se le ha asociado a un incremento en la frecuencia de cáncer de mama (18) y a una disminución de cáncer pulmonar en varones (10). Otras enfermedades físicas Ha sido asociado a enfermedades infecciosas, renales, neurológicas, osteoporosis (2,8).

Estilos de vida La elección de nuestros estilos de vida están influenciados por una serie de factores, como los genéticos, ambientales y sociodemográficos. La esquizofrenia dentro de este modelo del proceso de salud enfermedad, tampoco está ajeno a esto. Connolly (21) menciona que entre los pacientes con esquizofrenia los hábitos dietéticos son deficientes, realizan menos ejercicios y fuman mucho más que la población general. Asociados a los efectos de los antipsicóticos, obesidad, entre otros factores, no es de extrañar la preocupación de numerosos psiquiatras por el pronóstico en este grupo de pacientes.

Comentario final Aparte de los altos índice de morbilidad médica entre los pacientes con esquizofrenia, existen barreras importantes en la atención de salud reflejada en la dificultad y temor por parte de los trabajadores de salud con relación a los pacientes con esquizofrenia (24). El estigma social merece también particular importancia por que refleja la actitud de nuestra cultura hacia las personas que padecen de alguna enfermedad mental. El sistema de salud tiene una ardua tarea si desea mejorar el nivel de salud de los pacientes con enfermedades mentales y en particular de los pacientes con esquizofrenia. Se requiere concientizar y sensibilizar a los trabajadores de salud, no solo en el área de la psiquiatría, sino también en las diversas especialidades médicas y en otras disciplinas relacionadas con la salud. Estar atento a la vulnerabilidad de este grupo de pacientes es el primer paso para poder elaborar un plan minucioso con el fin de detectar y resolver los principales problemas de salud de nuestros pacientes.  

Referencias

  1. Cavieres A y Valdebenito M. Funcionamiento cognitivo y calidad de vida en la esquizofrenia. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43:97-108.
  2. Carney C, Jones L and Woolson R. Medical comorbidity in women and men with schizophrenia. J Gen Intern med 2006; 21:1133-1137.
  3. Hall R, Gardner E, Popkin M et al. Unrecognized physical illness prompting psychiatric admission: A prospective study. Am J Psychiatry 1981; 138: 629-635.
  4. Babidge N, Buhrich N and Butler T. Mortality among homeless people with schizophrenia in Sydney, Australia: a 10-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 2001; 103: 105-110.
  5. Brown S, Inskip H and Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177: 212-217.
  6. Salokangas R, Honkonen T, Stengard E and Koivisto A. Mortality in chronic schizophrenia during decreasing number of psychiatric beds in Finland. Schiz research 2002; 54: 265-275.
  7. Brown S. Excess mortality of schizophrenia: A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508.
  8. Lambert T, Velakoulis D and Pantelis C. Medical comorbidity in schizophrenia. MJA 2003; 178: s67-s70.
  9. Lyketsos C, Dunn G, Kaminsky M and Breakey W. Medical comorbidity in psychiatric inpatients. Relations to clinical outcomes and hospital length of stay. Psychosomatics 2002; 43: 24-30.
  10. Munk-Jorgesen P, Mors O and Ewald H. The schizophrenic patient in the somatic hospital. Acta Psychitr Scand 2002; 102 (Suppl. 407): 96-99.
  11. Sernyak M, Leslie D, Alarcon R, Losonczy M y Rosenheck R. Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159: 561-566
  12. Leslie D and Rosenbheck R. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotic medications. Am J Psychiatry 2004; 161: 1709-1711.
  13. Thakore J. Metabolic disturbance in first episode schizophrenia. Br J Psychiatry 2004; 184 (suppl. 47): s76-s79.
  14. Fenton W and Chavez M. Medication-induced weight gain and dyslipidemia in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2006; 163: 1697-1704.
  15. Lieberman J, Stroup S, McEvoy J et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Eng J Med 2005; 353: 1209-1223.
  16. Stamler J, Wentworth D and Neaton J. Is relationship between serum cholesterol a risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256: 2823-2828.
  17. Weiss A, Henderson D, Weilburg J et al. Treatment of cardiac risk factors among patients with schizophrenia and diabetes. Psychiatric Services 2006; 57: 1145-1152.
  18. Halbreich U, Shen J and Panaro V. Are chronic psychiatric patients at increased risk for developing breast cancer? Am J Psychiatry 1996; 153:559-560.
  19. Howes O and Smith S. Hyperprolactinemia caused by antipsychotic drugs. Endocrine antipsychotic side effects must be systematically assessed. BMJ 2002; 324: 1278-9.
  20. Davidson S, Judd F, Jolley D et al. Risk factors for HIV/AIDS and hepatitis C among the chronic mentally ill. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35: 203-209.
  21. Connolly M and Kelly C. Lifestyle and physical health in schizophrenia. Adv Psychiatr Research 2005; 11: 125-132.
  22. Meyer J, NasrallahH, McEvoy J et al. The clinical antipsichotics trials of intervention effectiveness (CATIE) schizophrenia trial: Clinical comparison of subgroups with and without and metabolic syndrome. Schiz research 2005; 80:9-18.
  23. Glassman A and Bigger T. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, Torsade de Pointes, and sudden death. Am J Psychiatry 2001; 158: 1774-1782.
  24.  Hamre P, Dahl A, Malt U. Public attitudes to the quality of psychiatric treatment, psychiatric patients, and prevalence of mental disorders. Norwegian J Psychiatry 1994; 4:275-81.